사례관리

1. 사례관리의 정의와 원칙

사례관리의 정의

개인의 요구 충족을 위해 서비스를 연계, 관리 또는 조정하는 모든 방법

사례관리의 특성

① <환자의 안전 및 케어의 질과 연속성> 모니터링과 <측정 초점을 맞춘 성과 중심> 의료전달체계

② (환자 상태와 요구되는 처치에 비용효과적이고 적합한) 자원할당과 이용

③ (조기 사정, 중재, 환자와 가족의 요구에 맞는 서비스 연계 등을 포함하는) 종합적 치료계획 수립

④ (보건의료 전달체계의) 조정과 통합

⑤ 실무 영역을 초월한 보건의료 제공자들 간의 협력

⑥ (기대하고 있는 성과가 충족될 수 있도록) 대상자 옹호

⑦ (면허가 있는) 전문가를 사례관리자로 활용

⑧ (규제기관의) 규정 준수

⑨ (실무 영역을 초월하여 보건의료 제공자 및 환자/가족들 간 주요한 정보를 나누어) 의사소통

⑩ (사례관리 대상자와 직원의) 만족

사례관리의 원칙

(1) 대상자 중심

(2) 강점관점

(3) 개별 맞춤형 서비스

(4) 역량 강화

(5) 서비스의 포괄성

 

2. 사례관리 모델

1) 서비스 장소에 따른 분류

(1) 병원 중심 사례관리 모델

① 뉴잉글랜드 모델: 임상경로

② 퇴원설계자 및 중재자 모델: 퇴원 계획자

③ 노인전문간호사 모델: 퇴원계획 프로토콜(대상자 사정-건강상태, 지남력수준, 건강상태에 대한 지식 및 지각 정도, 동기 수준 및 인구사회학적 자료)

(2) 병원과 지역사회 연속형 모델

대상자의 요구사정 결과에 따라 퇴원 이후 연계 이후까지, 몇 개월에서 몇 년까지 만성질환 대상자 관리

(3) 지역사회 중심 사례관리 모델

2) 사례관리자의 기능에 따른 분류

(1) generalist model

한 명의 사례관리자가 책임을 지고 서비스 조정

(2) primary therapist-case manager model

치료에 초점되어 환자의 만족도 저하시킬 수 있음

(3) interdisciplinary team approach model

그룹을 이루어 해당 전문 영역에 대해 책임을 지고 최상의 서비스를 제공, 팀원의 burn-out 예방

(4) family model

가족이 만성질환자에 대한 서비스를 더 잘 제공할 수 있음, 정규 교육프로그램을 통해 역할 위임

(5) volunteer model

자원봉사자를 활용하여 책임 부여

3) 목적과 방법에 따른 분류

(1) expanded-broker model

지역사회 자원과 연결

(2) personal-strengths model

직업교육, 사회적지지, 의료보호, 주거시설 자원 획득을 도와줌, 직접적인 중재는 제공하지 않음

(3) rehabilitation model

부족한 점을 파악하여 약점들을 극복할 수 있도록 여러 가지 기술 가르침

(4) full-support model

우리나라에 많이 들어와 있음, 전문적 서비스와 일반적 서비스(금전관리, 주거환경 관리) 제공

4) 서비스 전달방법에 따른 분류

(1) the broker care mangagement system: 연계만

(2) vendor care management system: 직접 서비스 제공

(3) the integrated broker care management system

 

3. 사례관리 흐름 및 절차

1) 문제발견 및 관계형성 단계

사례관리 대상자를 찾아 서비스 체계로 들어오도록 함

2) 사정

전인적 평가: 자기관리능력, 일상생활능력, 위험요소, 신체적인 건강상태, 정신적인 건강상태, 기능과 생활양식, 돌보는 사람의 기여도, 사회적 지지망과 지지의 정도, 주거와 경제적 상황

3) 계획

서비스 제공방법과 시기, 목표에 대한 개념 설정: 계획은 대상자의 기능에 대한 포괄적이면서도 특정한 결과 바탕으로 수립, 대상자와 가족을 계획 과정에 참여, 구체적인 기간 결정, 공식적 서비스와 비공식적 서비스 모두 계획, 비용 고려, 보고서로 작성

4) 수행

가족과의 연계: 문제해결을 위해 가족의 참여를 유도함으로써 설정한 목표 달성을 위해 가족이 주도적인 기능을 하도록 역할 제시, 기존의 유대강화 및 유지: 사례관리 대상자가 가지고 있는 기존 사회적 지지망에 대한 인식을 긍정적 인식을 강화하고 부정적 인식을 바꾸기 위해 교육 등의 노력 기울임, 전문가와의 연계: 문제해결에 필요한 전문가와의 연계로 효과적인 사례관리가 이루어질 수 있도록 해야함, 지역사회 자원을 이용한 새로운 사회적 지지망 구축: 사례관리자는 비공식적 자원체계를 개발하고, 비공식적 자원체계와 공식적 자원체계를 연결하며, 지역사회 기관과의 새로운 관계 수립 등의 역할을 담당

5) 점검 및 재사정

계획된 서비스와 연계 확인, 대상자의 변화 파악, 목표 수정과 서비스 계획의 수정 결정

6) 종결 및 결과평가

서비스와 지원계획의 연관성, 목표 달성과 영향, 전반적인 효과성, 대상자의 만족도

 

4. 우리나라 사례관리

1) 보건소의 방문건강관리에서의 사례관리

(1) 목적

취약계층의 건강 인식 제고, 자가관리능력 향상, 상태 유지 및 개선

→건강형평성 제고, 취약계층 건강수명 연장

(2) 사례관리 대상자

기초생활보장 수급자, 저소득층, 다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인, 지역아동센터, 미인가시설, 의뢰한자

(3) 사례관리 인력

간호사, 물리치료사, 영양사, 치과위생사, 사회복지사, 운동사

(4) 주요 서비스 내용

건강문제 스크리닝, 건강관리서비스(건강행태 개선, 만성질환관리 및 합병증 예방, 생애주기별 건강문제관리, 다문화가족 및 북한이탈주민 관리, 장애인 재활관리), 보건소 내·외 자원연계

(5) 사례관리 특성

장소: 지역사회 중심 모형, 서비스 제공방법: 통합된 중개모형

2) 의료급여 사례관리

(1) 목적

수급권자의 자가건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축

→ 삶의 질 향상, 의료급여 재정 안정화

(2) 사례관리 대상자

① 신규 수급권자: 최초로 취득

② 고위험군: 외래진료 이용 의료급여수급자 중 부적정 의료이용 행태 보이는 대상자

③ 장기입원군: 입원진료 이용 의료급여수급자 중 부적정 의료이용 행태 보이는 대상자

④ 집중관리군: 의료급여수급자 중 질병 대비 불필요한 의료이용 또는 복합적 의료복지 문제 가진 대상자

(3) 사례관리 인력

의료급여 관리사는 의료인으로서 2년 이상 근무한 경력자: 건강관리 능력향상을 위한 교육 및 상담, 의료기관 이용 상담, 복약지도, 보건복지자원과의 연계

(4) 주요 서비스 내용: 의료남용·오용 방지

(5) 사례관리 특성

장소 상 유형 구분 어려움(텔레케어), 부분적 중개모형